摘要：文章基于2008～2014年中国老年人健康影响因素跟踪调查中死亡老人数据，将死亡老人微观调查数据与所在县（区）层面的社会经济因素结合起来，实证检验地区差异对中国老年人临终医疗与照料费用的影响。研究结果显示，东部地区老人临终前的医疗与照料费用绝对值及其占家庭收入比重均高于中部地区。中、西部地区相差不大。此外，老人临终费用与地区人均GDP之间呈现“U”型变化趋势。其主要原因是经济发展使更多老年人带病存活，经济发达地区老年人临终前的整体健康水平低于落后地区老年人，进而导致老年人的临终医疗和护理开支加速增长，这是中国在实施“健康中国”战略目标中需要着力解决的一大难题。
关键词：临终；医疗费用；照料费用；地区差异；医疗资源
基金项目：本文为湖南省教育厅创新平台项目“湖南农村家庭养老模式的可持续性研究”（编号：12K059）的阶段性成果。
一、研究背景
随着中国人口老龄化趋势的日益严重，需要医疗与照料服务的老年人口数量在不断增加，老年人的医疗及护理费用也在急剧增长。针对中国的研究表明，个体在65岁以后的医疗开支占其一生医疗费用的70%左右①。国外研究表明，美国65岁及以上老年人去世前一年的医疗保险费用高达其一生中医疗保险费用的27%～31%（Hogan等，2001）。由此可见，老年人的临终医疗与照料费用支出巨大，无论对家庭还是社会均是一项沉重负担。对老年临终医疗与护理费用的规模及其影响因素进行深入研究，有助于准确评估中国医疗保障体系的可持续性和制定相应对策。
① 数据来源：http。://finance.people.com.cn/GB/n1/2016/0707/c1004-28531389.html
目前，国内外已有学者对老年人临终医疗与照料费用进行了研究，主要涵盖以下几个方面：（1）老年人临终医疗与照料费用的测算。美国学者研究发现，老年人临终前一年的健康照料费用占其终生健康照料费用的比例超过1/4（Hogan等，2001；Riley等，2010），并且临终前一年的费用有40%发生在生命的最后3个月内（Riley等，2010）。顾大男、柳玉芝（2008）根据中国老年人口健康调查数据的研究测算，中国65岁及以上老年人群平均每人临终前一年的医疗费用大约3 000元，用于支付生活照料的直接费用约2 000元。可见，不管是在美国还是中国，老年人临终医疗与照料费用都是一项重大开支。（2）老年人临终照料的机会成本。Ettne（r 1996）基于美国的数据，用兄弟姐妹数量、父母年龄等作为工具变量的研究发现，针对未同住父母的照料使家庭女性每周工作时间减少11～12个小时（Wolf等，1994）。Heitmueller等（2007）利用英国的数据，发现非正式照料会导致工资差异，这种“工资惩罚”和退出劳动力市场带来的机会成本非常可观。蒋承、赵晓军（2009）根据中国的数据，发现老年照料对子女的就业和工作时间均有显著的负向影响。对于仍在劳动的女性，照料责任会使其每周的劳动时间减少2.8～4.8小时，每个月的劳动收入会减少7.21%（陈璐等，2016）。刘岚、陈功（2010）使用中国健康与营养调查数据分析城镇已婚女性照料父母与其自评健康的关系，发现照料父母的已婚女性健康水平更差。由此可见，老年照料不仅会带来沉重的直接成本，还会在就业、劳动生产率、工资、健康等方面产生间接成本。（3）老年人临终医疗与照料费用的影响因素。美国的研究发现老年人的年龄、性别、种族和地区收入等因素都会对老年人临终前的医疗支出有显著影响，尤其是年龄（Mui等，1994；Alemayehu等，2010）。Wachterman等（2006）分析了老年人的婚姻状况对个人临终照料费用的影响，发现无配偶老人在临终前获得的非正式照料显著少于有配偶老人。刘晓婷、侯雨薇（2016）发现当子女提供代际经济支持时，失能老人的临终照料费用平均提高了58元。彭荣（2017）分析了医疗和养老保险对高龄失能老人长期照料支出的影响，发现享有医疗和养老保险会使城镇高龄老人的长期照料支出费用显著增长，但对农村高龄老人的影响不显著。
虽然已有文献从多个角度研究了老年人临终医疗与照料费用状况，但大多是从个体层面进行探讨，鲜有学者将其与所在地区的社会经济因素相结合，忽视了所在地区的地理位置、经济发展水平等因素对老年人临终医疗与照料费用的影响。为了弥补现有研究的不足，本文拟利用2008～2014年中国老年人健康影响因素跟踪调查数据（CLHLS），分析地区因素对老年人临终医疗与照料费用的影响。
二、数据来源与变量描述
（一）数据来源
本文数据来自2008～2014年“中国老年人健康影响因素跟踪调查”的死亡老人调查问卷。调查对象主要为65岁及以上老年人，样本覆盖了全国23个省份，涉及800多个县（区），具有地域代表性。2008年调查共有16 954位被访老年样本，调查时年龄为53～116岁。在随后的2011年和2014年跟踪调查中发现，共有8 231位被访老人样本在2008～2014年去世，其中有7 724人由近亲属填报了临终前的医疗费用及护理费用支出信息。在这7 724位死亡样本中，有5 182人在2008～2011年去世（东部、中部和西部地区分别为2 193人、1 564人和1 425人），其余2 542位老人样本在2011～2014年去世（东部、中部和西部地区分别为1 070人、751人和721人）。
（二）变量定义及描述统计
本文选取了两类因变量：一类为“临终前医疗与照料费用”，临终前医疗费用包括公费、保险公司、自费（包括自己、配偶、子女等）等途径的所有医疗支出，临终前一周照料费用包括看护费、照料人员的误工费、请保姆的费用及医生、护士上门服务的各项服务费用，但不包括医药费、给老人购买食物或日用品的费用；另一类为“临终前医疗与照料费用占家庭年收入比重”，家庭年收入是指与老人同住的所有成员（包括老人本人）的年收入之和，包括各种工资收入、经营性收入及馈赠等，实物折合成货币。如果老人与子女分居，则子女提供的生活资料（食物、燃料、衣物等）均要折算成货币。具体而言，本文定义了6个因变量：“临终前医疗费用金额”包括“临终前一年总医疗费对数”、“临终前一年自付医疗费对数”、“临终前一个月照料直接费用对数”；“临终前医疗费占家庭年收入比重”包括“总医疗费与家庭年收入之比”、“自付医疗费与家庭年收入之比”、“照料直接费用与家庭年收入之比”。
本文的主要自变量为“地区差异”，主要从两个维度来度量：（1）按地理位置，将样本所在地划分为东部、中部和西部省份；（2）按2008年所在地级市的人均GDP数值，将样本所在县（区）划分为较富裕县（区）、一般县（区）和较贫困县（区）三类，其中，“较富裕县（区）”是指县人均GDP为3万元以上，“一般县（区）”是指县人均GDP为1.7万～3万元，“较贫困县（区）”是指县人均GDP低于1.7万元。之所以选取3万元和1.7万元为县区经济状况分类的临界值，是为了使3个类别县区的老年死亡样本数大致均衡。描述统计显示，较富裕县区大部分在东部省份，占70.4%，其次是中部省份（18.5%），西部省份占比最少（9.4%）。较贫困县区主要分布在中部和西部省份，占85%左右，这基本符合中国县域经济的分布情况。
本文选取的控制变量主要是：（1）老年人个体特征因素，包括性别、去世时年龄、受教育年限、临终前一年家庭人均收入、居住地是否在城镇、死亡地点是否在家中、临终前是否与晚辈同住、存活子女数、60岁前是否从事管理或专业技术工作。其中，“60岁以前是否从事管理或专业技术工作”指老年人在60岁前是否从事专业技术类、医生、教师或者行政管理类等职业的工作。（2）老年人临终前一年身体健康因素，包括生活是否能自理、认知功能、临终前是否曾患重病、临终前是否卧床不起超过30天。其中，“生活自理能力”是指老年人的日常活动能力是否需要帮助，包括洗澡、穿衣、上厕所、室内活动、控制大小便和吃饭能力，若其中任何一项功能需要借助于他人帮助才能完成，则视为生活不能自理。“认知功能”包括老年人的一般认知能力、反应能力、注意力及计算能力、回忆、语言理解与自我协调能力6个方面内容，根据国际通用的老年认知功能量表进行测度，每项功能赋值1分，总计30分，受访老人回答得分若低于24分，认定为“认知功能差”，否则为“良好”。“临终前患重病”是指老年人在最近一次调查至临终期间是否有住院或者卧床不起的经历。在实证分析中，本文将主要变量存在缺失值的样本剔除后，获得有效样本5 544人。
表1为变量描述性统计结果。由表1可见，按照居住地域对死亡样本进行分类时，在2008～2011年东部地区老人临终前一年的人均总医疗费、人均自付医疗费及临终前一个月人均照料直接费用分别为0.716万元、0.451万元和0.225万元，均高于中部和西部地区，而中、西部地区老人在临终前3项费用支出相差不大。2011～2014年东部、中部和西部地区死亡老人临终前的人均总医疗费、自付医疗费和人均直接照料费用均呈上升趋势，东部地区死亡老人的人均花费仍然显著高于中部和西部地区，但西部地区老人的临终前3项费用增长更迅速，已超越中部地区老年人的人均临终花费。如果按所在县GDP进行分类，2008～2014年较富裕县区老人临终前一年的总医疗费、自付医疗费及临终前一个月照料直接费用平均值分别为0.711万元、0.435万元、0.218万元，明显高于经济发展一般县区和较贫困县区。
表1 变量描述性统计结果
从老年人临终费用导致的家庭经济负担来看，经济发达的东部地区2008～2011年去世老人的临终总医疗费、自付医疗费与照料直接费用占家庭年收入的比重分别为56.4%、42.2%、20.3%，略高于中部和西部地区。而2011～2014年老年人临终花费导致的家庭经济负担迅速上升，东部地区家庭经济负担同样高于中、西部地区。例如，在“临终总医疗费占家庭年收入比重”指标上，中部和西部地区由2008～2011年的48.4%、48.0%分别上升到2011～2014年的77.6%、63.3%，而东部地区该指标由56.4%上升到79.4%。如果按县区人均GDP进行分类，也会发现类似情况，较富裕县区的老人临终总医疗费、自付医疗费与照料直接费占家庭年收入的比重高于一般县区和较贫困县区。
在控制变量方面，老人临终前与晚辈同住的比例为79.4%，临终前一年有82.7%的老人日常生活不能自理，有40.5%的老人认知功能差，有39.8%的老人曾患过重病，有69.2%的老人卧床不起超过30天，老年人临终前的医疗与照料问题非常值得关注。
（三）临终前医疗与照料费用分布情况
表2给出了2008～2014年分地区和分家庭人均收入等级的老人临终前医疗与照料费用规模，以及占家庭年总收入比重的分布情况。从表2可以看出，家庭人均收入越高，老年人临终总医疗费、自付医疗费用与照料直接费用的绝对数额随之上升，而这些费用占家庭年收入的比重会随家庭人均收入的增加而下降。在人均收入1.2万～10万元的家庭中，老年人用于临终医疗的总费用、自付医疗费用、照料直接费用占家庭总收入的比重分别为25.0%、14.5%和8.2%；而在家庭人均收入低于1 500元的家庭中，3项费用占家庭总收入的比重分别高达115.5%、89.0%和59.2%，较低收入人群要拿出家庭收入中较大比例用来支付老年人临终医疗和照料费用，有的甚至超过家庭年总收入。
表2 2008～2014年老人临终前医疗费用规模与占家庭年总收入比重的分布
三、实证分析结果
（一）模型选取
由于2008～2011年与2011～2014年调查的死亡样本不会重复，因此本文使用混合截面回归模型，并在模型中加入样本死亡年份的时间虚拟变量作为控制变量，以控制不同年份通货膨胀等宏观环境因素的影响。在分析老年人群临终医疗与照料费用的地区差异时主要使用了两种回归分析方法。
其一，在分析地区差异对老年人群临终医疗与照料费用的影响时，使用Tobit截取模型。分别有12.46%、15.25%和32.49%的死亡老人样本在临终前并未发生总医疗费用、自付医疗费用与照料直接费用，在以这3项费用支出为因变量进行回归分析时，因变量在零值处集聚了大量样本，不再服从正态分布，因此使用Tobit回归模型，公式为：
其中，Yi为老人各项临终医疗与照料费用观测值；Y*i为临终医疗与照料费用的潜在真实值；Ri为区域因素变量，包括“东部地区”和“西部地区”（“中部地区”为参照组），以及按县区人均GDP分类的“较富裕县”和“较贫困县”（“一般县”为参照组）；Xi为反映老年人个体特征的控制变量，包括“临终前一年家庭人均收入对数”、“是否居住在城镇”、“性别”、“死亡地点是否在家中”、“临终前是否与晚辈同住”、“去世时年龄”、“存活子女数”、“受教育年限”、“60岁前是否从事管理或专业技术工作”、“临终前有医疗保险”和“临终前有养老保险”等；Zi为反映临终前一年健康状况的控制变量，包括“生活是否自理”、“认知功能是否差”、“曾经是否患过重病”和“临终前是否卧床不起超过30天”等；βT、γT和λT分别为相应变量的待估系数，εi为随机误差项。
其二，在后文对老年人临终医疗与照料成本的地区差异影响机制的分析中，部分因变量为二元虚拟变量，选择Logit模型进行分析，模型设定为：
其中，Pi表示个体i发生事件的概率，其余变量与Tobit模型设定相同。
本文的主要研究目的是考察地区差异对老年人群临终医疗与照料费用的影响，在选择实证模型时需要考察主要自变量的内生性。首先，主要自变量为地理位置差异或地区经济发展水平的差异，这些地区层面的因素通常不会受到个体家庭层面的医疗及护理费用支出的影响，不存在反向因果关系。其次，地区差异不管是按地理位置分为东部、中部和西部地区，还是按照人均GDP分为较富裕县区、一般县区和较贫困县区，相对于个体的生命周期来说，这些地区差异都具有长期稳定性，外生性很强，可以忽视遗漏变量带来的内生性问题。另外，中西部地区和较贫困地区的人口可能会流向经济较发达的东部地区，需要考察是否存在样本选择性问题。由于本文考察的样本均为死亡老人，去世时年龄较大，健康状况较差，临终前绝大多数在户籍所在地生活。中国人历来有“落叶归根”的文化传统，流动人口在老年阶段，绝大部分会回到自己的户籍所在地。从样本描述性统计可以看出，在2008～2014年去世的7 724位老人中，96.2%在临终地拥有自己的住房产权，住出租房的老人仅占1.9%，而流动人口的典型特征之一就是在流入地租房居住。由此可见，本文所研究的死亡老年样本属于流动人口的可能性较低，数据不存在样本选择性问题。
（二）回归结果
1.地理位置差异对老年人临终医疗与照料费用的影响
表3给出了根据地理位置分为东、中、西部的地区差异对老年人临终前医疗与照料费用影响的Tobit回归结果。从表3老人临终前医疗和照料费用的回归结果看，在控制老人临终前一年家庭人均收入、个体特征变量和临终前一年的健康状况等变量的情况下，东部地区老人临终前医疗与照料费用明显高于中部地区，其中，总医疗费用高19.6%（P<0.05），自付医疗费高32.6%（P<0.01），照料直接费用高27.7%（P<0.10）。西部地区对老人临终医疗与照料费用的3个因变量的回归系数不显著。
表3 地域因素（东/中/西部）对老年人群临终前医疗费用的影响效应（Tobit回归）
注：控制了死亡年份虚拟变量，系数未在表中列出。括号内数据为Tobit模型回归系数标准误。*p<0.1，**p<0.05，***p<0.01。
根据老人临终医疗与照料费用占家庭年收入之比的结果，在同样控制老人临终前一年家庭人均收入、样本个体特征和身体健康状况等因素的情况下，东部地区老人在临终医疗与照料费用上的支出占家庭年收入比重高于中部地区，其中总医疗费用支出比重高8.5%（P<0.05），自付医疗费支出比重高8.5%（P<0.05），照料直接费支出比重高2.5%，但不显著。东部地区家庭的年收入通常要高于中部地区家庭，如果东部地区老人在临终医疗与照料费用上的支出占家庭年收入的比重还高于中部地区，说明东部地区老人在3项费用支出上的绝对数额更要显著高于中部地区老人。西部地区对老人临终费用支出比重的回归系数同样不显著。
从表3可见，老人临终前一年家庭人均收入每增加1%，临终总医疗费用、自付医疗费用和照料直接费用会多支出0.187%、0.112%和0.053%，这说明经济条件越好的家庭，能够用于支持老人临终医疗与照料费用的经济能力越强。老人临终前一年家庭人均收入每增加1%时，其总医疗费用、自付医疗费用与照料直接费用占家庭年总收入比重分别下降0.316%、0.257%和0.150%，均在1%水平上显著，说明老人临终前一年家庭人均收入越高时，临终医疗与照料直接费用对家庭年收入的比重越低，这一结果符合边际消费递减规律。根据这一逻辑，东部发达地区家庭人均收入高于中西部，老人临终医疗与照料费用高于中部地区老人的同时，临终3项费用支出占家庭年收入的比重应低于中西部，但表3回归结果显示，东部地区老人临终3项费用支出占家庭年收入的比重反而高于中西部地区，这说明在老人临终照料费用方面很可能存在显著的地区差异，其对临终费用的正向影响显著大于边际消费递减规律所产生的负向作用。
2.县区经济发展水平差异对老年人临终医疗与照料费用的影响
从表4回归1的结果看，在控制老人临终前一年家庭人均收入对数、老年人个体特征和临终前一年健康状况等变量的情况下，较富裕县和较贫困县区老人临终医疗与照料费用都高于一般县区老人。其中较富裕县老人在临终3项费用上的开支要比一般县区高27.3%、30.6%和55.8%，较贫困县则比一般县区分别高35.4%、42.4%和43.9%。较富裕县区老人在临终3项费用上的开支占家庭年收入比重分别比一般县区老人高15.4%、8.7%和7.0%。较贫困县区老人在临终3项费用上的开支占家庭年收入比重分别比一般县区老人高10.3%、7.7%和6.6%。
表4 地域因素（分经济状况）对老年人群临终前医疗费用的影响效应（Tobit回归）
注：回归1的主要自变量“县区人均GDP水平”以分类变量呈现，以一般县区为参照组。回归2的主要自变量“县区人均GDP对数”及其平方项则为连续变量。样本个体特征、临终前一年健康状况和死亡年份虚拟变量均已控制。*p<0.1，**p<0.05，***p<0.01。
表4回归2的结果显示，“县区人均GDP对数”对老人临终总医疗费对数、自付医疗费对数及两者占家庭年收入比重回归结果的一次项系数均显著为负，二次项系数显著为正，说明当样本所在县区人均GDP水平较低时，老人临终医疗费的绝对数额及其占家庭年收入比重均随着县区人均GDP增加而降低。但随着所在县区人均GDP进一步增加，临终医疗费的绝对数额及其占家庭年收入比重由下降变为上升，呈“U”形变化趋势，即较富裕县区和较贫困县区的老年人临终医疗费用绝对数额及其占家庭年收入比重都要高于经济发展水平一般的县区。
表4显示，在地区经济发展水平相同的情况下，老人临终医疗及照料费用的绝对金额会随着家庭人均收入增长而上升，但其在家庭年收入中的比重会随着人均收入增长而降低，这说明富裕家庭负担老人临终费用开支的能力更强。但从地区经济发展水平差异来看却呈现不一样的结论，不但较富裕县区老年人在临终3项费用开支上的绝对金额高于一般县区临终老人，而且在临终费用占家庭收入比重方面也显著高于一般县区老人。
3.老人临终医疗费用增长幅度的变化趋势
表4实证结果显示，地区经济发展水平对老人临终医疗费用及其家庭负担的影响并不是线性变化的，而是呈U形关系。在此基础上本文计算并绘制了老人临终医疗费用随地区人均GDP增长的变化趋势（见图1、图2）。由图1可见，当地区人均GDP低于2.43万元时，老人临终医疗费用的地区收入弹性为负，即老人临终医疗费用随地区人均GDP的增长而下降；而当地区人均GDP高于2.43万元时，老人临终医疗费用的地区收入弹性由负转正，老人临终医疗费用随人均GDP而上升。图2显示，临终医疗费用占家庭年收入的比重也呈现类似变化趋势，随地区人均GDP的增长先呈下降趋势，随后再上升，地区人均GDP等于1.99万元为拐点。
图1 老年人临终医疗费用的变化趋势
图2 老年人临终医疗费用占家庭收入比重的变化趋势
本文按照2008年1.7万元和3.0万元这两个地区人均GDP临界点将样本所在县区划分为富裕、一般和贫困县区3个类别，由图1和图2可见，老年人临终医疗费用及其占家庭收入比重的最低点均在一般县区的人均GDP区间，这也意味着富裕县区与贫困县区老人临终医疗费用金额及家庭负担都比一般县区老人高。
从地区差异看，东部发达地区2008年人均GDP高达4.18万元（见表2），远高于临界值2.43万元及1.99万元，落在图1和图2中的老年临终医疗费用及其占家庭收入比重的加速增长区间；而中部和西部地区的人均GDP分别为1.88万元、1.62万元，这些地区老年家庭的临终医疗费用尚处于下降或缓慢增长区间。这在一定程度上解释了虽然东部发达地区老年家庭人均收入显著高于中西部老年家庭，但其临终医疗费用占家庭收入的比重也远高于中西部家庭的现象。
图1和图2还表明，随着中国经济发展和中西部地区人均GDP的持续增长，东部发达地区老年人临终人均费用的增速将远高于家庭人均收入的增速，而大部分中西部地区老年人临终人均医疗费用的发展趋势也将越过拐点，进入加速增长区间。老年人群规模持续扩大和人均临终医疗及护理费用增长的双重压力，将导致老年人群临终总费用快速增长，给老年家庭及全社会的医疗保障与养老保障体系造成沉重压力。
（三）影响机制分析
本文主要从老年死亡风险、健康状况、死亡质量、临终照料时间及医疗资源5个方面探讨地区差异对老年人临终医疗与照料费用的作用机制，结果如表5所示。
表5中“老年死亡风险”的回归使用Cox比例风险模型，度量2008年的中国老年人健康影响因素跟踪调查被访老人样本在2008～2014年存活情况，以及样本从2008年被访日期到死亡日期（针对死亡老人）或2014年调查时点（针对仍然存活样本）的历险时间长度。Cox回归结果显示，东部省份老年人的死亡风险率比中部省份低9.7%（见表5回归1），较富裕县区老人的死亡风险比一般县区老人低8.7%（见表5回归2）。如果以县区人均GDP对数为主要自变量，则样本所在县区人均GDP在全国均值基础上每增长1%，老年死亡风险率将下降0.06%。这意味着，老年死亡风险率随着地区经济的增长而下降。
表5 地域因素对老年临终前医疗费用的影响机制分析
注：死亡风险回归模型控制了样本个体特征和健康状况，其余回归仅控制了个体特征。各控制变量的回归系数在表中未列出。临终前生活不能自理、认识功能障碍和去世时表情安详使用Logit回归，输出系数的odds ratio值。*p<0.1，**p<0.05，***p<0.01。
“老年临终前日常生活能够自理”和“老年认知功能是否存在障碍”的Logistic回归结果显示，东部省份、较富裕县区死亡老人临终前生活不能自理的可能性及出现认知功能障碍的可能性均显著高于中部省份、一般县区老人。这意味着，当地区经济越发达时，老人死亡风险随之下降，使更多生活不能自理的老人带病存活，老年人群的平均健康水平趋于降低，从而导致老人临终医疗和照料费用的上升。“老人临终前表情是否安详”可以测度老人的死亡质量，回归结果显示，地区人均GDP每上升1%，老人临终前表情安详可能性的OR值增加为原来的1.281倍。说明当地区经济越发达时，老人死亡质量会越高，原因可能是经济水平越高的地方，医疗条件会越好，老人临终前的医疗与照料需求容易得到满足。
“老人临终前一年完全由他人照料天数的对数”的线性回归模型结果表明，东部省份老人临终前一年需要他人照料的天数高于中部和西部省份的临终老人，经济富裕县区老人临终前需由他人照料的天数高于一般和贫困县区的临终老人，县区人均GDP每上升1%，临终前一年需由他人照料的天数将增长0.19%。经济富裕县区老人每万人拥有的医生人数比一般县区老人多7.6人，较贫困县区老人每万人拥有的医生人数比一般县区少4.9人，说明经济越发达时，当地的医疗资源条件会越好。
根据上述分析可以发现，随着地区经济的增长，老年人死亡风险呈下降趋势，越来越多的老人带病存活，经济发达地区老年人的整体健康水平比经济落后地区的存活老人更差，在临终前要花费更多的医疗与照料费用。临终前的医疗费用和照料费用的增长速度快于家庭人均收入增速。较贫困县区临终老人拥有的医疗资源少于一般县区。
四、结论与讨论
本研究发现：（1）东部地区老年人临终医疗与照料费用的绝对数额及各项费用占家庭年收入的比重均高于中部地区，其中临终总医疗费用、自付医疗费用和照料直接费用分别比中部地区高19.6%、32.6%和27.7%，临终各项费用占家庭年收入比重分别比中部地区高8.5%、8.5%和2.5%。（2）西部地区老年人的临终医疗与照料费用和中部地区相差不大。（3）从地区人均GDP对老年临终医疗与照料费用的影响效应来看，呈现明显的U形趋势，较富裕县区和较贫困县区的老年人临终医疗与照料费用均显著高于经济发展水平一般县区的临终老人。
随着地区经济的发展，东部地区和较富裕县区老年人群的死亡风险要比中西部地区和一般县区更低，但东部地区和较富裕县区老人临终前患重病、生活不能自理及认知功能障碍的概率更高。此外，由于较贫困县区的医疗照料服务供给相对匮乏、医疗资源财政投入偏低及人穷不敢就医等原因，导致较穷困县区老人的临终医疗照料费用也要比经济一般县区老年人高。
基于以上实证分析，本文提出以下政策建议：（1）政府对医疗卫生资源的投入应采取区域差异化政策，对于中西部地区、经济欠发达地区，政府应加大基础医疗资源的投入，健全基层医疗卫生机构，以改善贫困地区临终老人的死亡质量，并降低这些地区临终老人的医疗照料费用。（2）要高度重视经济发达地区的贫困老人临终费用给家庭造成的沉重经济负担，经济发达地区老年临终费用不仅金额高于其他地区，而且其占家庭收入比重也比其他地区高，因此当地政府在扶贫时，需要针对有临终老人的贫困家庭采用针对性的帮扶和经济补助措施，以减轻其经济压力。
参考文献
1.陈璐等（2016）：《家庭老年照料对女性劳动就业的影响研究》，《经济研究》，第3期。
2.顾大男、柳玉芝（2008）：《老年人照料需要与照料费用最新研究述评》，《西北人口》，第1期。
3.蒋承、赵晓军（2009）：《中国老年照料的机会成本研究》，《管理世界》，第10期。
4.刘岚、陈功（2010）：《我国城镇已婚妇女照料父母与自评健康的关系研究》，《人口与发展》，第5期。
5.刘晓婷、侯雨薇（2016）：《子女经济支持与失能老年人的非正式照料研究—基于CLHLS的分析》，《浙江大学学报（人文社会科学版）》，第4期。
6.彭荣（2017）：《医疗和养老保险与高龄失能老人长期照料支出—基于CLHLS数据的实证分析》，《中国卫生政策研究》，第1期。
7.Alemayehu B.，Warner K.E.（39（3）：627-642.2010），The Lifetime Distribution of Health Care Costs.Health Services Research.
8.Ettner S.L.（1996），The Opportunity Costs of Elder Care.The Journal of Human Resources.31（1）：189-205.
9.Heitmueller A.，Inglis K.（2007），The Earnings of Informal Carers：Wage Differentials and Opportunity Costs.Journal of Health Economics.26（4）：821-841.
10.Hogan C.，Lunney J.，Gabel J.，Lynn J.（Health Affairs.20（4）：188-195.
2001），Medicare Beneficiaries’Costs of Care in the Last Year of Life.
11.Mui A.C.，Burnette D.（1994），Long-term Care Service Use by Frail Elders：Is Ethnicity a Factor?.The Geron－tologist.34（2）：190-198.
12.Riley G.F.，Lubitz J.D.（2010），Long-term Trends in Medicare Payments in the Last Year of Life.Health Ser－vices Research.45（2）：565-576.
13.Wachterman M.W.，Sommers B.D.（2006），The Impact of Gender and Marital Status on End-of-life Care：Evi-dence from the National Mortality Follow-Back Survey.Journal of Palliative Medicine.9（2）：343-352.
14.Wolf D.A.，Soldo B.J.（1994），Married Women’s Allocation of Time to Employment and Care of Elderly Par-ents.The Journal of Human Resources.29（4）：1259-1276.
陈华帅，湘潭大学商学院，副教授；
刘亮，湘潭大学商学院，博士研究生
