医保支付方式改革与公立医院高质量发展
——兼析完善公立医院成本管理机制

深化公立医院的改革是“健康中国”建设的重要内容。2021年，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》，指出未来五年，力争实现公立医院发展方式、运行模式、资源配置注重方向的转变，为更好提供优质高效卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险，建设健康中国提供强有力支撑。通过实施医保支付改革，不仅可以优化资源配置，抑制医疗费用的增长，改进医疗服务，大幅提升医疗质量，还能够为公立医院的持续发展奠定坚实的基础。

一、相关研究文献评述

在深化医改的过程中，我国明确把医保支付改革作为对医疗机构诊疗行为规范化、引导医疗资源优化配置、调节不合理使用医疗费用的重要工具，这是我国深化医改进程中的重要举措。

关于医保支付方式的特点和作用：李乐乐（2019）指出，通过深入推进医保支付模式的变革，不仅可以促进医疗机构的创新，加快分级诊疗的实施，提升患者的就医质量，而且能够对医疗机构间的市场竞争机制形成促进作用，优化医疗资源配置，以确保参保者的基本医疗权益，为医疗体系的长远稳定发展打下良好的基础。韩优莉（2021）指出，后付制向预付制的转变是医疗保障制度改革的关键，通过对财务风险的转移，有助于调节医疗机构及其医护人员的激励措施，以此抑制由于过度供给导致的市场不合理需求，达到控制费用的目的。彭浩然（2023）指出，我国目前实施按病种付费的政策有助于抑制医疗费用过度上涨，但也应当重视其对提高公众就医便利性、提高医疗服务水平、促进医疗资源整合等方面的潜在影响。

我国一些地区通过尝试和推广医保支付方式改革，抑制医疗费用的不合理上涨，并取得了许多宝贵的经验和成果。陈其根等（2021）通过对嘉兴市实施DRGs首年改革成效的研究显示：通过推出DRGs点数法付费改革，使得住院均次费用下降797.40元，降幅达到7.16%，政策的独立影响控费效果约为377.65元，控费幅度为3.39%。陈阳（2023）对2021年1月至2022年6月期间浙江省第一批县级公立医院综合改革试点H县实施DRGs的效果进行研究，发现DRGs实施后大大降低了药品费用的占比，降幅高达6.03%，一定程度上控制了药品费用。齐荣君等（2023）根据最新的研究结果发现，通过DRG指标对全院、科室等运营管理情况进行分析，可以为医院管理决策提供依据，推动公立医院高速、高质量可持续发展。

医保支付方式改革在控费方面效果明显，但同时也会带来一些负面问题。周鹏飞等（2023）研究结果显示，DRGs可以用于医疗机构的精细化管理中，其虽然可以用低风险死亡率等指标衡量医疗质量的结果，但却没有对医疗质量起到积极的激励作用，而且可能会导致医院为了达到DRGs的“打包数量”，不得不增加患者住院次数，实现多次收费，降低医疗服务的质量。贾琼（2020）强调，虽然预付制可以在一定程度上抑制医疗开支，但其实施过程中仍然存在风险，容易使医疗机构采用“诊疗不足”的方法应对；而在遵循后付制的方式下，虽然对医疗质量有积极作用，但却容易产生“过度诊疗”。混合制不仅可以显著降低医疗费用，也可以有效改善医疗服务质量。因此，混合制逐渐成为一种具有经济性和实用性的支付方式。

综上，目前关于医保支付方式对公立医院影响的研究主要聚焦于各种支付方式对医院各项费用控制的效果以及对相关案例的研究，未能对医保支付方式赋予公立医院高质量发展的实质进行更深层次的探讨。因此，本文将深入探讨医疗保险支付体系的演进历程，以期为推动公立医院管理走上精细化发展之路、促进公立医院高质量发展提供理论借鉴。

二、我国医保支付方式的制度演进历程

医保支付方式是指参保者从医疗机构获得医疗卫生服务，医保机构向医疗机构支付相关医疗费用的方式。采取一系列有效措施改善医保支付方式，不仅可以为参保者提供充足的资金补助，减轻其就医负担，还有助于提高医疗服务的质量，实现有效的医疗资源分配。随着医疗保障体系的日益完善，其支付方式也在不断演进和发展。

（一）传统的医保支付方式

根据支付时间，医保支付方式可分为后付制和预付制。

1.后付制。

后付制是指医疗保险机构根据参保人使用的医疗服务的数量和价格，在医疗行为发生之后，按照标准，对医疗机构进行一次性支付。按项目支付是这种方式的代表。这种支付方式比较传统，并且应用范围也更加广泛。当参保人接受医疗服务时，根据参保人的医保缴纳比例，由医保机构与参保人根据各自所支付的比例进行结算。

在后付制中，医疗机构根据其提供的服务项目数量的增多，能够获得更高的补偿。采取这种方法的好处在于其既易于操作，又能激发医院和医疗人员的积极性，从而确保医疗服务的高质量。但是，这种支付方式下可能会产生过度医疗，从而引起医疗资源浪费问题，造成医疗费用非正常增长，让医保资金的使用和监管工作变得更加困难。

2.预付制。

预付制是在医疗服务提供之前，医疗保险机构按所签订的合同内容和标准，提前向医疗机构支付费用。主要包括：

———总额预付法。总额预付法下，医保经办机构按照上一年的医疗费用水平，结合协议规定的比例，确定下一年的保险支付金额。同时，对医疗机构实行定额包干、盈亏自负或者超支合理分摊的方案，从而能够有效地管控医疗开支。总额预算法的实施主要划分为两类：一类是针对每个特定的医疗机构给予固定金额的预算；另一类则是针对某个区域内全部的医疗机构提供固定的预算金额。医保预算的制定必须全面考虑多种因素，包括但不限于定点医疗机构的数量、服务水平和质量、学科发展、医疗设施、人口密度、医保基金收入和物价水平等。

采取总额预付法的优点是操作管理方便，能够更好地激发医疗机构的费用控制意识，从而保障医保基金的收支平衡。然而，这种方法也存在一些缺陷，如对如何确定预算总标准较为困难，医疗机构可能会为节省医疗成本而减少重症患者的收治，同时也会影响到医务人员的临床创新积极性。

———人头付费法。通过采取“人头付费”的方式，医保经办机构根据参保人数与预先计算出每位患者平均医疗费用的乘积进行支付。通常情况下，支付标准可以通过对当地医疗卫生发展规划、医保基金运行情况、医疗费用变化趋势的全面分析，结合人均门诊和住院费用历史资料，综合估算得出。

采用人头付费法的好处在于既简单易行，又能够更加高效地进行医保操作和管理，为基层医疗机构的实施提供可靠的支持。但是，在这种支付方式下，医疗机构和医生有可能倾向于治疗病情较轻、住院时间更短的患者，从而忽略了那些病情更加严重的患者。同时，为增加患者数量，容易引导综合医院做大门诊量、通过减少服务提供控制成本、降低医疗服务质量。

———服务单元付费法。主要依据医疗服务单元确定医保支付标准，医保经办机构按定点医疗机构提供服务的单元量支付固定金额，支付标准通常会参照历史费用及其他因素制定出平均服务单元的费用标准。

这种方法的优势在于操作简单，可以激励医务人员提高工作效率，从而减少患者每次住院时间和治疗费用，节省治疗成本。但是，也会出现一些不利的后果，如医疗机构和人员可能会引导患者分解住院次数，增加住院天数，对降低成本过于重视而忽视医疗服务质量等。

———单病种付费法。单病种付费法是指对各病种或病组先行确定费用支付标准并签订协议，以此为基础对所提供的医疗服务进行结算。

采取单病种付费法时，医保机构不考虑患者的具体诊疗和治疗花费的差异，均按照统一标准进行支付。其优点是操作十分简便易行，能够促进诊疗行为的规范化，减少医疗纠纷；由于不同级别医院的定价有差异，可以合理分流病人以达到促进分级诊疗实施的作用。缺点是由于疾病的复杂性，使执行标准的制定难度大；医院过多控制成本容易降低医疗服务质量，并且会对新技术在医疗领域的应用造成限制。

（二）新型的医保支付方式

按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis-related groups，DRGs）旨在根据住院患者的医疗资源消耗程度、疾病状况以及治疗难易程度，对其进行分类，并根据病例特征的相似性，划分为不同的疾病相关组，以此为单位制定出合理的补偿标准，进行医保支付。病种分值支付（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是通过大数据，根据一定的分组规则，将某一地区具有共同特征的病例数据进行分类，并依据相应的结算标准，为患者提供医保支付。DIP通过对病种及其相关分值的精准评估以及对真实样本数据的深入研究，可以更加准确地反映出疾病的严重程度、治疗的复杂性、资源消耗情况以及临床行为的规范性。

DRGs/DIP的优势在于，其不仅能够体现医务人员的劳动风险和诊疗价值，而且能够降低医疗过程中资源的消耗，发挥降低医疗机构成本、控制医疗费用的作用。同时，也能够促进医疗服务的规范化、标准化。尽管DRGs付费具有明显的优势，但其运行却非常复杂，有着严格的系统标准和技术要求，特别是要确保病例数据的正当性、可靠性，并且需要遵循统一的疾病分类、编码、收费和管理规定。同时，执行过程中还需要进行病例上传校验、DRGs分组、资金结算和质量检查等繁琐的管理步骤，对医疗机构的数字化、信息化程度有很高的要求。

（三）我国医保支付方式的制度演进过程

医保支付方式随着时代的进步也在发生变化。改革开放初期，为控制医疗成本，总额预付法被部分地区采用，医疗机构可以自行承担盈亏，也可以适当分担亏损。1999年，原劳动和社会保障部等5部门联合下发《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》，为保障城镇职工所享有的健康权益，医保结算可采取多种措施，如探索按总额预付、按服务项目和按服务单元结算等方式，也可以多种方式综合使用。2009年，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，强调发挥医保的监控功能，完善支付制度，探索实施按人头、病种、总额预付等方式，激励与惩戒并重，形成有效的约束机制。随后，各地纷纷开展这些支付方式的实践。这些传统的医疗保险支付方式在不同时期发挥了重要作用。

随着时代的不断发展和变化，单一的传统医疗保险支付方式已经无法完全适应新时代的需求。构建多元复合医疗保险支付方式是我国支付方式改革的重要任务。2016年，人社部发布《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，提出全面推进医保付费的总额控制，积极推动DRGs的应用，探索总额控制与点数法的结合，建立复合式付费方式。2021年，国家医保局出台《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，对DRGs/DIP的使用、覆盖范围、推广时间表都进行了规划。

三、医保支付方式改革助力公立医院高质量发展的机理分析

医疗保险支付方式改革意味着放弃按项目定价的机制，从行政定价转向多方协商定价。这是新一轮医改以来行动统一、路径清晰、影响深远的重要市场机制引入。按疾病诊断相关分组付费（DRGs）和独具中国特色的病种分值支付（DIP）模式的本质是一项管理性工具，是现代医院管理的重要抓手，其既能用于支付管理，也能用于预算管理和质量管理，还可用于节约医保基金。改革后的医保支付方式将对公立医院的运营产生深远影响，并成为推动其高质量发展的关键因素。

（一）医保支付改革与公立医院从规模扩张向提质增效的转变

DRGs/DIP支付方式不同于以往的按项目付费，其主旨在于引导医疗机构转变现有粗放式、规模扩张式的运营机制，转向使医疗机构更加注重效率和内涵、更注重体现医疗服务价值。医院的管理要围绕病组“控费、降本、提质、增效”下功夫，不断优化目标管理体系，将各层级目标进行分解，最终分解为能够落实到每个医务人员上的明确、具体的工作目标。

在DRGs的评价指标中，DRGs权重（RW）、病例组合指数（CMI）可以用来衡量某一地区疾病诊断水平，帮助更准确地评估地区内各家医院的服务水平和对不同病例的诊断能力，从而为明确医院在区域医疗体系中所处的位置提供有效的参考。同时，通过评估，可以促进医院向“提质增效”转型，引导医院优化病种的结构，增加高技术、高风险、高权重的病种的比例，推动学科建设的不断完善，从而最大限度地发挥医院的医疗服务价值，为实现医院的长远发展和战略规划提供有效的指导。

（二）医保支付改革与公立医院从粗放管理向精细管理的转变

实施DRGs/DIP付费方式后，医保实际付费额度并不随病人实际开支情况发生变化，而是按照相应付费标准进行结算。医疗机构和人员有必要预先判断此类支付标准，充分考虑每项医疗活动的成本消耗情况，以选择效率较高，疗效较为显著以及资源浪费最小的治疗方案。

通过DRGs/DIP成本核算实施科学合理的成本管理，促进医院按照病组成本进行精细化核算，有利于推动医院的高效运作，进而更好地为医患群体服务。

（三）医保支付改革与公立医院从注重物质要素向注重人才技术要素的转变

通过采用DRGs/DIP模型，可以综合考虑劳动、知识、技术、管理等因素，并将其与医护人员的薪酬水平、工作表现、贡献度以及医德医风相结合，起到调动医务人员工作积极性和主动性的作用，更好地发挥其劳动和技术价值，让医务人员的服务行为与医疗政策实施的目标完美结合，从而实现医疗服务质量的有效提升。

四、新型医保支付方式下实现公立医院高质量发展的建议

（一）完善公立医院运营管理制度

随着医保支付方式改革的实施，DRGs/DIP模式已经成为公立医院收入核算的重要参考，但这种新型的医保支付不仅限制了医院机构的收入增长，而且也将诊疗成本的控制压力转移到了医院，这就需要公立医院不断改进其落后的管理机制，以更好地满足医保支付改革的需求。由于医院获得的医保收入是固定的，为了获得盈余，医院需要不断完善运营管理制度，逐步实现由粗放型管理模式向精细化管理模式的转变。

借助DRGs/DIP，可以深入探究医疗行为的成本构成，从而更好地了解医疗资源的配置情况，并以此为基础对各种疾病的费用进行准确的统计，加强各类疾病的成本核算，从而优化收入结构，并最终实现医疗资源的合理配置。通过提供科学有效的指导，规范临床医生的行为，建立完善的诊疗流程，实施标准化管理，提升医院的运营水平。采用全面的运营管理决策支持体系，将医疗、教育、科技、人才、资金等多方面的资源紧密整合，通过精细化管理，促进医院的可持续发展。

（二）完善公立医院成本管理机制

近年来，随着医改力度的加大，财政部门减少了对公立医院的补偿，难以完全弥补医院各项增加的成本。实施DRGs/DIP后，医疗费用无法再通过医疗保险全额补偿，差额由医院自行承担。这种转变打破了医院资金流入的形式，使医院可能面临收支失衡的危机。因此，公立医院应该更加注重收入的结构和质量，采取更多的成本控制方式，有效降低医院开支，遏制不必要的费用增长。

在传统模式下，医院成本管理主要以后付制核算模式为主，注重结果而忽视过程，对成本管理效果重视不够。随着医疗保险支付改革的推进，公立医院必须将其经营方式从传统的单一成本管理模式转向更加综合的战略成本管理模式，以全面的预算管理思想为指引，建立健全的预算管理体系，运用科学的预测方法，避免出现盲目决策。让DRGs/DIP病组预算管理逐步取代传统的预算管理，推动预算管理由院级、科室级向DRGs/DIP方式的转变。

（三）改革公立医院绩效管理模式

做好绩效管理工作是深化医改的背景下公立医院提升运营管理能力和优化服务水平的重要保障。在医保支付方式发生变化的背景下，绩效管理模式有必要从过去简单的横向纵向比较模式逐步转变为以工作量指标为导向的模式。根据项目工作量、所承担的风险系数、消耗成本等指标多维度构建考核体系，建立绩效约束机制。通过绩效考核指标将医院的战略管理目标有机分解到全院员工，创造全面协调、共同发展的新局面，坚持“以人为本”的原则，从而激发医务人员的工作积极性，最终推动公立医院的高质量发展。

五、结语

医保支付方式改革是国家深化医保制度改革的有效尝试。公立医院要抓住机遇，通过建立科学的运营管理制度、加强成本控制、创新绩效分配模式等措施，改变以往盲目扩大规模、粗放经营的模式，实现医疗资源的优化配置和医疗服务水平的提升。公立医院应坚持公益性原则，从规模扩张转向内涵建设，最终实现高质量发展。

参考文献

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王帆，中国社会科学院工业经济研究所博士后。

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